附件1
护 士 执 业 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
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身份证号 |
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通过护士执业资格考试时间 |
年 |
考试成绩 |
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毕业学校 |
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所学专业 |
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学 位 |
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学 历 |
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毕业时间 |
年 月 日 |
学 制 |
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健康状况 |
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专业学习经历
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2．拟聘用申请人的工作单位情况
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工作单位名称 |
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单位登记号 |
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行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） |
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邮政编码 |
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单位电话 |
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3．是否首次注册
是□ 否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
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现技术职称 |
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现工作科室 |
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职务 |
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工作类别 |
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参加工作时间 |
年 月 日 |
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工作经历
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5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
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单位盖章 |
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填写日期 年 月 日 |
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7．注册机关意见（由注册机关填写）
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准予注册□ 护士执业证书编号：
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不准予注册□ 不准予注册理由：
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注册机关盖章
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填写日期 年 月 日 |
附件2
护 士 延 续 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
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身份证号 |
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毕业学校 |
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所学专业 |
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学 制 |
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学 历 |
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学 位 |
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健康状况 |
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毕业时间 |
年 月 日 |
护士执业证书编号 |
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专业学习经历
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2．申请人工作单位及工作详情
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工作单位名称 |
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单位登记号 |
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行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） |
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|
邮政编码 |
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单位电话 |
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工作科室 |
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技术职称 |
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工作类别 |
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职务 |
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参加工作时间 |
年 月 日 |
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3．申请人签名
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
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单位盖章 |
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填写日期 年 月 日 |
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5．注册机关意见（由注册机关填写）
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准予延续注册□ 不准予延续注册□
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不准予延续注册理由：
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注册机关盖章
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填写日期 年 月 日 |
附件3
护 士 变 更 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
|
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
民 族 |
|
|
出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
|
|||
|
身份证号 |
|
|||||
|
毕业学校 |
|
|||||
|
所学专业 |
|
学 制 |
|
|||
|
学 历 |
|
学 位 |
|
健康状况 |
|
|
|
毕业时间 |
年 月 日 |
护士执业证书编号 |
|
|||
|
专业学习经历
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||||||
2．申请人原工作单位情况
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原工作单位名称 |
|
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|
单位行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） |
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邮政编码 |
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工作科室 |
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技术职称 |
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工作类别 |
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职务 |
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工作时间 |
年 月 日 至 年 月 日 |
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3．申请人拟工作单位情况
|
拟工作单位名称 |
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单位行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） |
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|
邮政编码 |
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|
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|
拟工作科室 |
|
技术职称 |
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|
拟工作类别 |
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职务 |
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4．申请人签名
5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
|
单位盖章 |
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填写日期 年 月 日 |
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6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
|
工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
|
单位盖章 |
|
填写日期 年 月 日 |
|
7．注册机关意见（由注册机关填写）
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准予变更注册□ 不准予变更注册□
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|
不准予变更注册理由：
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注册机关盖章
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填写日期 年 月 日 |
附件4
河北省护士注册体检表
|
姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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照片 |
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出生日期 |
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出生地 |
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婚 否 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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工作单位 |
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家族史 |
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既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打√）
精神病 有□ 无□ 心血管病 有□ 无□
癔病 有□ 无□ 脑血管病 有□ 无□
癫痫病 有□ 无□ 慢性肾炎 有□ 无□
严重神经官能症 有□ 无□ 糖尿病 有□ 无□
吸食、注射毒品史 有□ 无□ 慢性呼吸系统疾病 有□ 无□
传染性疾病 有□ 无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□ 无□
其他疾病 有□ 无□
（上述各项如有，请具体注明）
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|||||||||
|
内
科 |
血压 |
|
心脏及血管 |
|
医师意见：
签字： |
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|
肺及呼吸道 |
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腹部器官 |
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||||||
|
神经及精神 |
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其他 |
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||||||
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外
科 |
身高 |
|
体重 |
|
医师意见
签字： |
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|
皮肤 |
|
头、颈 |
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||||||
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脊柱 |
|
四肢 |
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|
肛门生殖器 |
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其他 |
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眼科 |
裸眼/矫正视力 |
|
眼底 |
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医师意见：
签字： |
||||
|
色觉 |
|
其他 |
|
||||||
|
耳鼻喉 |
听力 |
|
嗅觉 |
|
医师意见：
签字： |
||||
|
耳鼻咽喉 |
|
其他 |
|
||||||
|
心电图检查 |
医师签字： |
|
胸部X线检查 |
医师签字： |
|
腹部超声检查 |
医师签字： |
|
化验结果 |
血常规：
肝功能：
肾功能：
其他：
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能） |
|
体检结果 |
主检医师签字： 体检医院盖章
年 月 日 |
附件5
河北省护士执业注册培训考核申请表
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姓 名 |
|
性 别 |
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照片 |
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出 生 年 月 |
|
毕业时间 |
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|
|
身 份 证 号 |
|
联系电话 |
|
|
|
毕 业 院 校 |
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学 历 |
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执业机构名称 |
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|
申请考核事项 |
逾期未提出护士执业注册 |
|
||
|
中断护理活动超过3年申请重新注册 |
|
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|
培 训 时 间 |
年 月 日 至 年 月 日 |
|||
|
培训机构名称 |
|
|||
|
培训基本情况 |
培训负责人签字： |
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|
培训机构意见 |
（公章）
年 月 日 |
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|
考核机构意见 |
（公章）
年 月 日 |
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附件列表：
1:河北省护士执业注册管理规定（试行）.doc
2:注册表.doc
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